Wednesday, June 10, 2009

อาการวุ้นในตาเสื่อม

อันนี้บอกก่อนเลยว่า เครดิต คุณหมอเถื่อน ณ หว้ากอ พันทิป แต่ ... ผมไม่ได้สนใจทุกเรื่อง ก็ไม่ได้ก๊อปปี้มาทั้งดุ้น เอามาเฉพาะที่สนใจ เพราะ Physio ก็รู้เยอะดีพอแล้ว ... ขอ Patho เลยแล้วกัน
สาเหตุของวุ้นในตาเสื่อม
  • อายุเกิน 40 (สัญญาณแก่เริ่มมา....อิอิ)
  • มีอุบัติเหตุกระแทกที่ตา หรือเคยผ่าตัดในตามาก่อน
  • สายตาสั้น โดยเฉพาะสั้นกว่า 600
  • เคยมีตาอักเสบรุนแรง (uveitis)
  • โรคของวุ้นตาบางโรค เช่น Jansen disease, Wagner disease, Stickler syndrome
ซึ่งการเสื่อมก็จะมีสองขั้นตอนใหญ่ๆ

1. วุ้นตาเริ่มขุ่นเป็นตะกอน (vitreous syneresis, vitreous degeneration, vitreous liquefaction)

วุ้นตา เป็นโครงข่ายของเส้นใยคอลลาเจน ซึ่งมีน้ำอยู่มากถึง 90% โครงข่ายเส้นใจคอลลาเจนเหล่านี้ เป็นเส้นเล็กละเอียดๆ เรียงเป็นระเบียบ ทำให้เราไม่สามารถมองเห็นเงาของเส้นใยเหล่านี้ พอวุ้น ตาเสื่อม เส้นใยคอลลาเจนเหล่านี้ บางเส้นจะขาดเป็นท่อนๆ บ้างเส้นใยก็หนาขึ้น จับตัวกันเป็นก้อนๆ และเสียความใสไป ทำให้คนที่มีวุ้นตาขุ่น เริ่มเห็นตะกอน ซึ่งอาจบรรยายเป็นใยแมงมุม, จุดๆ, เส้นๆ หรือหมอกๆ ลอยไปมาตามการกลอกตา (เพราะเมื่อเรากลอกตา วุ้นตาก็จะเลื่อนลอยไปตามด้วย) โดยมากมักจะไม่ถึงกับเห็นตะกอนเหล่านี้ตลอดเวลา จะเห็นได้เฉพาะช่วงที่ภาวะของแสงเหมาะสม เช่น มองออกไปที่ท้องฟ้าในวันฟ้าสว่างๆ, การอ่านหนังสือ กลอกตาซ้ายขวา ทำให้วุ้นตาเลื่อนไปมามาก เห็นมันง่ายขึ้น เป็นต้น



2. วุ้นตาหลุดออกจากจอประสาทตา (posterior vitreous detachment)

วุ้นตาจะเกาะกับจอประสาทตาแต่ละส่วนด้วยความแข็งแรงไม่เท่ากัน จุดที่มันเกาะแน่นที่สุด อยู่ที่ด้านหน้าๆของจอประสาทตา ใกล้ๆกับบริเวณด้านหลังของเลนส์ เราเรียกบริเวณนี้ว่า ฐานของวุ้นตา (vitreous base) ส่วนที่เกาะแน่นรองๆลงมาคือ รอบๆขอบขั้วประสาทตา (optic disc), บริเวณจุดรับภาพ (macula) และตามแนวเส้นเลือดบนจอประสาทตา (retinal vessels)

ดังนั้น เมื่อวุ้นตาหดตัวจึงมักจะค่อยๆ แยกจากจอประสาทตาด้านหลัง แถวๆขั้วประสาทตา กับจุดรับภาพก่อน แล้วเลื่อนตัวเข้ามาหาฐานของมันที่อยู่ด้านหน้า



ในระยะนี้ คนไข้บางคนอาจสังเกตเห็นตะกอนมากขึ้นอย่างรวดเร็ว ทั้งนี้เพราะ บ่อยครั้งที่ วุ้นตาที่อยู่บริเวณขอบของขั้วประสาทตา จะหนาตัวขึ้นเป็นเส้นแนววงกลม เมื่อวุ้นตาแยกตัวออกมาปุ๊บ เจ้าวงนี่ก็จะทำให้คนไข้เห็นเงาเป็นวงเบี้ยวๆของมันปั๊บ (ซึ่งเมื่อวุ้นตาหลุดออกมาจากขั้วประสาทตา วงนี้จะเบี้ยวๆ หรือโย้ๆไป) คนไข้หลายๆรายจะบอกได้ชัดเลยว่า เห็นเป็นเงาโค้งๆ หรือเป็นวงกลม วงรี ลอยไปมาทางหางตา - floaters (ดูภาพข้างล่าง)



ในบางครั้ง บางคน เมื่อกลอกตาเร็วๆในที่มืด ตัววุ้นตาจะแกว่งไปกระทบจอประสาทตา หรือเกิดแรงดึงรั้งที่จอประสาทตา ตรงรอยต่อระหว่างส่วนที่วุ้นตาแยกจากจอประสาทตาแล้ว กับส่วนที่วุ้นตายังติดกับจอประสาทตาอยู่ นี่จะเป็นการกระตุ้นจอประสาทตาด้วยแรงกล และมันจะแปลผิดเป็นแสงแว่บ แสงแฟลช - flashing - คงคล้ายๆกับที่บางท่าน 'เห็นดาว' ตอนโดนชก ส่วนช่องว่างที่อยู่ระหว่างวุ้นตา กับจอประสาทตา ตาของเราก็จะสร้างน้ำใสๆเข้ามาเติมเต็ม

หลังจากนั้นหลายๆเดือน เมื่อการแยกชั้นสมบูรณ์ขึ้น แสงแว่บก็จะน้อยลง และค่อยๆหายไป ตะกอนในวุ้นตาจะค่อยๆคงที่อยู่นานหลายเดือนหรือหลายปี ทำให้คนที่เป็นเห็นจุดๆเส้นๆพวกนี้อยู่พักหนึ่ง แล้วค่อยๆลดลง (ที่คนที่เป็นสังเกตเห็นเงาของมันลดลง เพราะวุ้นตาหดตัวมากขึ้น ตะกอนพวกนี้จะลอยมาอยู่ด้านหน้า ห่างจากจอประสาทตามากขึ้นเรื่อยๆ ทำให้คนไข้สังเกตเห็นเงาของมันน้อยลง (กฏง่ายๆ ที่ว่า วัตถุอยู่ใกล้ฉาก เห็นเงาได้ง่ายและชัดกว่าวัตถุอยู่ไกลฉาก) ในคนทั่วไป เรื่องก็มีแค่นี้ครับ ซึ่งเราก็ไม่ต้องทำอะไร เพราะส่วนมาก มันก็แค่สร้างความรำคาญเท่านั้น




ยกเว้นกรณีที่
  1. ตะกอนบางก้อนในวุ้นตา ขนาดใหญ่มากจนบังการมองเห็น ก็อาจใช้เลเซอร์ยิงให้ตะกอนขนาดโตๆเหล่านี้ แตกเล็กลง - วิธีนี้ยังไม่ใช่มาตรฐาน ถือเป็นการทดลอง เพราะว่ามีความเสี่ยงสูง ถ้าเกิดโชคร้าย เลเซอร์ไม่สอยตะกอน ไปสอยจอประสาทตาตรงจุดรับภาพแทน ก็ยุ่งได้ อาจถึงขั้นมัวกันชั่วชีวิต
  2. ตะกอนมีจำนวนมากๆๆๆ จนวุ้นตาขุ่นไปซะหมด ทำให้มัว อันนี้ก็ผ่าตัดล้างเอาตะกอนออกได้ (pars plana vitrectomy)

แต่จะมีบางคน ที่มีเรื่องอื่นๆต่อ ซึ่งเป็นเรื่องร้ายแรง

1. เลือดออกในวุ้นตา (vitreous hemorrhage)

ดังที่ได้กล่าวมาแล้วว่า วุ้นตาเกาะกับจอประสาทตาค่อนข้างแข็งแรงตามแนวเส้นเลือด บางครั้ง ถ้ามีบางจุดที่มันเกาะแน่นมากๆ เมื่อวุ้นตาหดตัว วุ้นตาอาจไม่แยกออกมา แต่กลับทำให้ผนังเส้นเลือดฉีกขาดแทน เลือดก็ไหลฟุ้งเข้าไปในวุ้นตากับช่องระหว่างวุ้นตากับจอรับภาพ ทำให้คนไข้มัวมากๆทันที (เห็นเหมือนหมอกลงจัด)
  1. ถ้าในที่แสงน้อยๆ คนไข้จะเห็นเป็นเงาดำๆ
  2. ถ้าในที่แสงจ้าๆ กลางแดด หรือเอาไฟฉายส่อง บางคนจะเห็นเป็นสีแดงสดของเลือดได้ครับ



การรักษา
  1. ถ้าเลือดออกไม่มาก เราก็รอให้มันดูดซึมไปเอง
  2. ถ้าเลือดออกมาก (บางครั้งมากจนหมอตายังส่องหาจอประสาทตาไม่เจอ) ก็อาจจะพิจารณาผ่าตัดล้างเลือดออก

นี่รูปการผ่าตัดล้างมันออก มีหมอทำแบบนี้ได้ราว 50-60 คนในเมืองไทย




2. จอประสาทตาฉีกขาด (retinal break, retinal tear)

เหตุผลเหมือนข้อ 1 คือ ในระหว่างที่วุ้นตาหดตัว บางจุดที่วุ้นตาเกาะกับจอรับภาพแน่นกว่าปกติ จะดึงจอรับภาพให้ฉีกขาด ถ้าจอรับภาพฉีกขาด (อาจมีเลือดออกเหมือนข้อ 1 ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้) คนไข้จะเห็นแสงแว่บบ่อยมากๆๆๆ เพราะเมื่อกลอกตา จอรับภาพบริเวณที่ฉีกขาดออกมาจะเคลื่อนไหวมากกว่าปกติ (เพราะยังมีวุ้นตาซึ่งเลื่อนตัวง่ายเกาะติดอยู่) บางคนบอกว่าเห็นแสงแว่บเหล่านี้ วันนึงห้าหกสิบครั้ง
ในกรณีนี้ ถ้าไม่ทำอะไร อาจเป็นไปได้สองอย่าง
  1. วุ้นตาแยกชั้นออกจากจอประสาทตาส่วนที่ฉีกขาดได้เอง อันนี้ก็จบ ไม่ต้องทำอะไร
  2. วุ้นตาดึงจอประสาทตามากขึ้นเรื่อยๆ จนจอประสาทตาทั้งหมดหลุดลอกออก (เข้าสู่กรณีข้อ 3)

ในรูป แสดงจุดที่วุ้นตาเกาะกับจอรับภาพแน่นกว่าบริเวณอื่น อยู่ด้านบนของภาพครับ (ซ้าย) และจอรับภาพโดนวุ้นตาดึงฉีกออก (ขวา)



โดยทั่วไปแล้ว การมีจอประสาทตาหลุดลอกเป็นเรื่องใหญ่ ถ้ารักษาช้าก็มัวมาก รักษาไม่ได้ก็บอดกัน เราจึงมักให้การรักษาจอประสาทตาที่ฉีกขาด ด้วยการฉายเลเซอร์ หรือจี้ความเย็นที่จอประสาทตาบริเวณรอบๆรอยฉีกขาดนั้น (laser/ cryoretinopexy)

เลเซอร์ หรือการจี้ความเย็น ไม่ได้ปิดรอยฉีกของจอประสาทตา แต่เป็นการสร้างแรงยึดเหนี่ยวระหว่างจอประสาทตากับลูกตารอบบริเวณรอยฉีก (เหมือนปะกาวรอบๆรอยฉีก ประมาณนั้น.....)

ถ้าไม่ได้รักษา หรือรักษาแล้วคนไข้ยังโชคร้าย เช่น เกิดรอยฉีกขาดใหม่บริเวณอื่นของจอประสาทตา, แรงดึงรั้งของวุ้นตา เอาชนะแรงยึดเหนี่ยวที่เราเติมเข้าไป - ก็จะเข้าสู่กรณีที่ 3



3. จอประสาทตาหลุดลอก (retinal detachment)

รายการนี้แย่ที่สุด จอประสาทตาหลุดลอกออกมาจากลูกตาด้านใน จอประสาทตาเป็นเนื้อเยื่อบางๆ แต่ก็ยังประกอบด้วยชั้นที่บางย่อยลงไปอีก 10 ชั้น ชั้นย่อยที่อยู่ด้านในชิดกับวุ้นตา อาศัยเลือดมาเลี้ยงจากเส้นเลือดที่จอประสาทตาเอง ชั้นย่อยที่อยู่ด้านนอก อาศัยเลือดจากเส้นเลือดของชั้น choroid ซึ่งอยู่นอกกว่าจอประสาทตา ดังนั้น ถ้ามันหลุดออกมา ชั้นย่อยนอกๆ ก็ขาดเลือดมาเลี้ยง - เซลล์รับแสงของเรา ทั้งรูปแท่ง รูปกรวย อยู่ชั้นย่อยนอกสุดนี้ครับ มันก็จะค่อยๆตายไปเรื่อยๆ การซ่อมแซม ทำได้ด้วยการเอาจอประสาทตาที่หลุดกลับเข้าไปติดใหม่ ซึ่งยุ่งยาก ทรมาณคนไข้ และในบางราย สร้างความเหน็ดเหนื่อยให้ทั้งหมอ ทั้งคนไข้ และญาติ



ขั้นตอนโดยทั่วไปที่เราทำเวลาคนไข้มาหาด้วยเรื่องตะกอน/หมอก/จุดลอย คือ

เรามักจะขยายม่านตา ตรวจดูว่ามีวุ้นตาเสื่อม/จอประสาทตาฉีกขาด/จอประสาทตาหลุดลอกหรือไม่
  1. ถ้ามีจอประสาทตาหลุดลอก ก็ส่งให้หมอจอประสาทตา (retina specialist) ผ่ากัน
  2. ถ้ามีจอประสาทตาฉีก ก็เลเซอร์หรือจี้ความเย็นกัน แล้วนัดตรวจซ้ำ
    • ถ้าตรวจแล้วเกิดแรงยึดเหนี่ยวไม่พอ ก็รักษาซ้ำ
    • ถ้าตรวจแล้วมีรอยฉีกขาดใหม่เพิ่มเติม ก็เพิ่มการรักษาเข้าไปอีก
    • ถ้าตรวจแล้วมีจอประสาทตาหลุดลอก ก็ส่งไปผ่ากัน (ในช่วง 1-2 วันแรกยิ่งผ่าเร็ว การมองเห็นก็ยิ่งฟื้นมาก, ถ้าปล่อยให้จอประสาทตาหลุดหลายๆเดือนหรือเป็นปี แม้เราจะทำให้มันกลับเข้าไปติดได้ การมองเห็นก็ไม่กลับมา เพราะเซลล์รับแสงเสียหมดแล้ว)
  3. ถ้าไม่มีจอประสาทตาฉีกขาดหรือหลุดลอก ก็นัดตรวจซ้ำ และแนะนำคนไข้ว่า
  • มาหาตามนัดนะครับ
  • ถ้ามีอาการไม่เข้าท่า อันได้แก่ ตามัวลง, หมอก/ตะกอน/ฝุ่นมากขึ้น, เหมือนมีม่านบังด้านใดด้านหนึ่ง ให้มาก่อนนัดทันที
  • อย่าเอาตัวเองไปเสี่ยงกับกิจกรรมที่จะมีการกระแทกตาโดยตรง เช่น มวยสากลสมัครเล่น, อเมริกันฟุตบอล, รักบี้, กีฬาปะทะทั้งหลาย
  • การออกกำลังกายแบบชาวบ้านๆ ไม่เพิ่มความเสี่ยงอะไร กระโดดโลดเต้นได้ แกว่งแขนขาไปมา วิ่งได้
  • ทำบุญเยอะๆ
จบแล้วครับ ....

No comments: